Le terapie geniche per l’emofilia sono arrivate qualche anno fa con grandi aspettative. Tuttavia, ora una di queste terapie è stata ritirata dal mercato mentre altre due lottano per ottenere il rimborso e una posizione solida, secondo Michael Recht, direttore medico e scientifico della National Bleeding Disorders Foundation. Gli analisti prevedevano che la terapia genica per l’emofilia A Roctavian di Biomarin Pharmaceutical avrebbe raggiunto vendite massime di 2,2 miliardi di dollari. Invece, Biomarin sta ora cercando di liberarsi del farmaco a causa di una debole accoglienza commerciale. In una situazione simile, Pfizer ha ritirato dal mercato il suo trattamento per l’emofilia B Beqvez, mentre Hemgenix di CSL Behring, il primo sul mercato, sta anch’esso sottoperformando significativamente. Le vendite deludenti sono state una sorpresa per molti che vedevano le terapie geniche per l’emofilia come un grande balzo scientifico in avanti e una promettente alternativa una tantum che potrebbe liberare i pazienti dalle frequenti infusioni o iniezioni di fattore di coagulazione. Tuttavia, le terapie geniche hanno un prezzo molto alto. Hemgenix è diventato il farmaco più costoso del mondo quando è stato approvato nel 2022, con un prezzo di lista di 3,5 milioni di dollari per dose. Tuttavia, il trattamento potrebbe valere lo shock del prezzo, e CSL stima che Hemgenix potrebbe risparmiare fino a 5,8 milioni di dollari per persona eliminando la necessità di iniezioni di fattore di coagulazione una o due volte a settimana. “È un intervento a valore aggiunto”, ha detto Recht. “È solo sorprendentemente costoso”. I pagatori hanno esitato di fronte alla fattura per i trattamenti con terapia genica, anche se Recht ha detto che tutti i suoi pazienti interessati sono riusciti a ottenerli. “Come parte di un’organizzazione di advocacy, quando abbiamo parlato con i pagatori, quello che abbiamo sentito è: ‘Beh, il tempo medio in cui una persona è in un piano sanitario specifico, da quando è stata introdotta la legge sull’Affordable Care Act, è inferiore a due anni. Allora perché dovremmo pagare per una terapia a vita quando quella persona potrebbe essere nel nostro piano per meno di due anni?’”, ha detto Recht. Tuttavia, un’analisi dei dati della NBDF ha rilevato che il rapido cambiamento di piano non è così comune come sostengono le assicurazioni. Dall’introduzione della legge sull’Affordable Care Act, le persone cambiano piano tipicamente solo quando cambiano lavoro, ha detto. “Sono molto speranzoso che ci saranno prodotti per affrontare i bisogni insoddisfatti della popolazione con disturbi emorragici ereditari”, ha detto il dottor Michael Recht, direttore medico e scientifico della NBDF. Oltre al rimborso, ulteriori disincentivi strutturali complicano ulteriormente l’adozione. Il programma 340B del Hemophilia Treatment Center offre a organizzazioni certificate sconti su farmaci e forniture. I centri possono quindi reinvestire quei risparmi nei programmi delle strutture. I soldi per la terapia genica, tuttavia, vengono tipicamente pagati a un ospedale, secondo Recht. “Quindi l’ospedale riceverebbe tutti i ricavi dalla terapia genica, e il centro di trattamento potrebbe perdere da 500.000 a 750.000 dollari all’anno in ricavi da qualcuno in profilassi”, ha aggiunto. “Per me, questa non è affatto una ragione convincente, e potenzialmente una ragione non etica se questo è il farmaco giusto [per un paziente]”, ha detto Recht. “Ma questa è la cosa che ho sentito da alcuni dei miei colleghi”. Anche se la terapia genica non è la scelta migliore per tutti i pazienti, potrebbe esserlo per un sottogruppo. Ma molti possono permettersi di adottare un approccio di attesa e osservazione perché altre terapie sono efficaci. “Ci sono alcune opzioni veramente ottime per le persone con emofilia A che non sono terapie geniche”, ha detto Recht. “[Hemlibra] è un farmaco fantastico, e ha cambiato il modo in cui ho trattato le persone”. Molti pazienti, inoltre, non sono idonei al trattamento. Hemgenix mira all’emofilia B, che rappresenta solo circa il 15% dei casi complessivi, e alcuni pazienti, tra cui i bambini e quelli con determinate condizioni epatiche, sono esclusi. Per Beqvez, gli ostacoli all’adozione si sono rivelati troppo difficili da superare. Beqvez era un “prodotto perfettamente buono”, ha detto Recht. “Ma essendo il secondo sul mercato con i risultati della Fase 3 forse non così robusti come il trial clinico di Hemgenix, penso che questo abbia giocato un ruolo importante”. Roctavian, un’opzione per l’emofilia A, mira a un pool di pazienti più ampio, ma ha anch’esso affrontato sfide. “La durata è il problema più grande”, ha detto Recht, notando che è ancora incerto quanto a lungo durerà il trattamento, anche se recenti dati hanno mostrato che funziona ancora dopo cinque anni. “Ottenere 10 anni senza emofilia, sono ancora 10 anni senza emofilia”. Nonostante le difficoltà di mercato, il futuro per i pazienti con emofilia è promettente. “Sono molto speranzoso che ci saranno prodotti per affrontare i bisogni insoddisfatti della popolazione con disturbi emorragici ereditari”, ha detto Recht. Novo Nordisk, ad esempio, ha recentemente presentato un’applicazione per Mim8, un farmaco che Recht prevede potrebbe essere sicuro ed efficace come Hemlibra, ma potenzialmente più attraente per i pazienti perché utilizza un iniettore a penna. L’interesse per la terapia genica non è svanito, e le aziende stanno ancora cercando una via d’accesso. Be Biopharma è in Fase 1 con BE-101, una terapia cellulare con una svolta. “Stanno mettendo il vettore nelle proprie cellule B”, ha detto Recht. “La parte affascinante di questo è che se è sicuro e funziona, sarà ridosabile perché non si avrà una risposta immunitaria come con un vettore di virus adeno-associato”. Le startup stanno anche testando l’editing genico per l’emofilia. Tuttavia, molti di questi trattamenti sono ancora lontani dall’arrivare ai pazienti. Mentre determinare i migliori usi per tutti i farmaci esistenti rimane una sfida, ci sono più opzioni che mai. “Dove siamo oggi nei 30 e passa anni della mia carriera… è un miracolo”, ha detto.